今年以來，國家醫保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委、市場監管總局國家中醫藥局、國家藥監局在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，在全國部署應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動。
各地醫保部門部署落實，嚴格規范執法，強化部門協作，嚴厲打擊藥品領域違法違規使用醫保基金亂象，切實保障群眾用藥安全。現將有關典型案例公布如下：
甘肅省蘭州市天天好藥房斂卡套刷、倒賣醫保藥品騙取醫保基金案
醫保部門在大數據篩查時發現，甘肅省蘭州市城關區天天好藥房2025年1月2日銷售的云南白藥氣霧劑已于2024年12月28日在蘭州另一家藥店醫保結算過，涉嫌倒賣醫保藥品。
經現場突擊檢查，在藥店內部一房間中查抄出大量回流藥品，涉及135個品種1124盒，包含抗癌、抗腫瘤等高值藥品。現場查扣的藥品銷售內部臺賬記錄了該藥店大量非法采購藥品的行為和資金流向。
經查，該藥店長期斂聚周圍居民醫保卡，套刷職工門診統籌藥品或門診慢特藥品后再倒賣銷售。蘭州市醫保部門已依法依規解除該藥店醫保服務協議，對藥店法人醫保支付資格記12分。
湖北省武漢市康恩健等9家藥店參與倒賣醫保藥品騙取醫保基金案
醫保部門在大數據篩查時發現，武漢康恩健醫藥有限責任公司、武漢康恩健醫藥有限責任公司盤龍城分公司等多家康恩健關聯藥店的37個藥品追溯碼存在重復結算情況。
如武漢康恩健醫藥有限責任公司2025年1月25日銷售的復方甲氧那明膠囊已于2024年12月23日在上海某社區衛生服務中心醫保結算。武漢康恩健醫藥有限責任公司盤龍城分公司2025年1月7日銷售的瑞舒伐他汀鈣片已于2024年11月6日在內蒙古某藥店醫保結算。
經醫保部門現場核查，藥店法人萬某名下共9家藥店，自2024年3月開始從湖北某藥品批發企業業務員譚某處購進藥品，藥品金額合計128.49萬元。譚某為藥店提供隨貨同行單等票據，但從未開具發票，且業務往來為對私轉賬。經與藥監部門聯合調查，該藥品批發企業證實譚某早已從公司離職，提供的隨貨同行單等為虛假單據。武漢市醫保部門已依法依規解除涉案藥店醫保服務協議。
湖南省長沙市德軒堂藥房有限公司偽造處方騙取醫保基金案
醫保部門在大數據篩查時發現，長沙市德軒堂藥房有限公司存在年底突擊刷卡、超頻購藥等疑點。醫保部門檢查發現，該藥店與醫藥代表陳某根據不同藥品建立微信聊天群，將參保人醫保電子憑證發群里，在參保人未到場情況下由藥店店員開藥并醫保結算。
經核查視頻監控，該藥店頻繁在參保人未到店情況下進行醫保結算。醫保部門將相關問題線索移交公安機關共同偵辦，最終查明陳某在網上購買假印章，刻制某醫院字樣，并在文印店打印該醫院空白處方箋約500張。患者除第一張處方為醫生開具外，其余處方皆由醫藥代表陳某或藥房工作人員冒簽并蓋假印章后為患者開藥。醫藥代表陳某于2024年5月將空白處方箋與假印章交給李某使用，該藥房共38張假處方使用醫藥代表陳某提供的假處方與假印章，其中32張為陳某自己冒簽。長沙市醫保部門已依法依規解除該藥店醫保服務協議，追回問題處方涉及違規金額120945.47元。
江西省撫州市為民大藥房串換并倒賣醫保藥品騙取醫保基金案
醫保部門在大數據篩查時發現，撫州市資溪縣為民大藥房2024年10月30日銷售的強力天麻杜仲丸于2024年11月27日在吉安市某衛生室再次醫保結算。2024年11月4日銷售的強力天麻杜仲丸于2024年11月19日在同一衛生室再次結算。數據顯示該藥房共40盒藥品重復醫保結算。
經醫保部門現場核查，該藥房違規串換銷售非醫保藥品侵害醫保基金。核查還發現該藥店經他人介紹，以年付5000元費用請村醫程某虛假開方，藥店每日將處方用藥明細用微信發至程某，程某按明細補寫處方后再用微信回傳藥店。
撫州市醫保部門已依法依規追回為民大藥房違規使用的醫保基金229124.95元，扣除違約金68737.49元，解除其醫保服務協議，對法人代表林某按照醫保支付資格累計記12分處理，終止其醫保支付資格，終止之日起1年內不得再次登記備案。藥師邵某負重要責任，醫保支付資格記5分。村醫程某因涉嫌虛假診療、虛假處方等違規行為，醫保支付資格記5分。
安徽省合肥市岐黃門診部違規從互聯網零售平臺購銷回流藥騙取醫保基金案
醫保部門在大數據篩查時發現，安徽省合肥市岐黃門診部銷售的部分藥品追溯碼重復結算。該門診部2024年12月8日銷售的苯磺酸氨氯地平片已于2024年1月26日在上海某社區衛生服務中心醫保結算。
經醫保部門核查，該門診部不能提供涉及藥品對應的相關票據，門診部負責人承認從無藥品批發資質的互聯網零售平臺入駐商戶處購買藥品后再次銷售并使用醫保基金報銷。該藥店還存在其他違法違規使用醫保基金問題。合肥市醫保部門已依法依規追回該門診部違規使用醫保基金5555.86元，并處30%違約金1666.76元，中止醫保服務協議6個月。
山西省陽泉市益源連鎖有限公司陽泉晉東店誘導協助虛假購藥騙取醫保基金案
醫保部門在大數據篩查時發現，山西益源連鎖有限公司陽泉晉東店存在超頻購藥、組團購藥以及多名患者同天多次購買同種藥品疑點情況。
經查，醫藥代表彭某長期“服務”該藥店，帶領多名參保人前往該藥店購藥，使用參保人醫保憑證先行真實購藥結算一筆司庫奇尤單抗注射液，之后再空刷一筆，空刷套取的藥品由藥店工作人員交給醫藥代表彭某，再由彭某補齊參保人自付費用。陽泉市醫保部門已依法依規解除該藥店醫保定點協議，擬追回違規基金28.91萬元，并處違約金8.67萬元，共計37.58萬元，同時對該店藥師進行支付資格處理記3分。
陜西省西安市唐都醫院某醫生超量開藥、違規開具處方騙取醫保基金案
藥品追溯碼疑點核查專項行動核查發現，唐都醫院開具的41份處方中32份超過藥品每日推薦最大劑量。如該醫院醫生王某為患者譚某2年內開具乙磺酸尼達尼布軟膠囊2160片，按照推薦最大使用量每次150mg、每日2次，可連續服用3年，超出理論用藥天數300余天。
經查，王某還為部分患者提供僅有自己簽名印章的空白處方。西安市醫保部門已依法依規作出約談整改，追回違規基金428.48萬元，扣除違約金85.69萬元等協議處理，并擬處1倍以上2倍以下罰款，下一步，擬對相關責任醫師及涉及參保人開展進一步核查。
上海市參保人牛某超量購藥騙取醫保基金案
醫保部門在大數據篩查時發現，上海市參保人牛某2年內跨多家醫藥機構頻繁購買司美格魯肽注射液，超出糖尿病患者常規使用劑量800余天。其父母同時存在超量購買司美格魯肽注射液情況，父親購買劑量超出常規劑量800余天，母親購買劑量超出常規劑量700余天。
經進一步核查，牛某父母的藥品均為牛某代買。牛某為I型糖尿病患者，而司美格魯肽注射液僅適用成人Ⅱ型糖尿病患者的血糖控制。上海醫保部門已依法依規責令牛某退款23258.03元，暫停聯網結算3個月，對其父母也作出責令退款處理，并將依法依規對涉嫌違規醫保基金結算的定點醫藥機構進行處理。
以上案件涉及非法渠道購進藥品、未按規定進行處方審核調配、虛開票據、超量開藥等問題線索已按程序移交公安、衛健、藥監等部門進一步處理。
收回流藥違法，賣回流藥犯罪。追溯碼是每一盒藥品的唯一“電子身份證”，在追溯碼全采集、嚴監管時代，收售回流藥的違法行為無所遁形，必將受到嚴懲。醫保部門提示所有醫保定點醫藥機構帶碼采購，掃碼結算；提示所有醫保參保人員購藥請掃碼，用國家醫保App掃一掃藥品盒子上的追溯碼，一旦發現多次結算的疑似回流藥，堅決依法維護自身合法權益。
原標題：嚴查欺詐騙保 國家醫保局公布一批典型案例
來源：央視新聞
初審：馬萍
復審：劉晗
終審：張宇
